医保基金飞行检查情况公布部分问题仍在进一步复核

近日,国家医保局公布了《度医保基金飞行检查情况》。,各省级医保部门在配合完成国家飞检工作的同时,积极完善省级飞检制度,常态化开展对辖区内各地市定点医疗机构的飞检工作。上诉专家指出,原先飞检小组会在被检地区使用医保基金靠前的10-20家医疗机构中抽取2家来进行现场检查。全年省级飞检共检查定点医疗机构2756家,处理违法违规违约定点医疗机构2413家,追回医保基金19.

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近日,国家医疗保险局公布了《国家医疗保险基金飞行检查情况》。

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医疗保险飞行检查,

医院违规收费查出率100%

国家医保局抽查48家定点医疗机构,其中48家医疗机构存在重复收费、超标准收费、分类项目收费等问题,排查率100%; ,检出率为95.8%; 43家企业将不属于医保基金支付范围的医疗费用纳入医保基金结算,检出率为89.6%; 比率为81.3%。

48家医疗机构中,三级公立医院40家,三级私立医院3家,二级以下私立医疗机构5家。 此次飞行检查重点关注医疗资源丰富地区的大型医疗机构,包括武汉同济医院、广东省人民医院、南京鼓楼医院等排名前三的医院。

之所以选择辖区内的大医院进行飞行检查,一方面是大医院业务量大,查出问题的概率更大,一旦出现问题,也会更严重。 在该地区,大型医院存在的问题也存在于中小型医院。 其次,全国有数千家医疗机构,医保部门不可能逐一检查。 因此,先检查一下大医院,可以给该地区的其他医院起到警示作用。

国家飞行检查组将检查中发现的问题移交给被检查地后,被检查的医保部门认真落实工作要求,组织力量一一审查,对存在问题的定点医疗机构进行依法处理和法规。 截至目前,已追回医保基金7.2亿元,对16家定点医疗机构处以行政罚款1.2亿元,对7家定点医疗机构处以违约金2525.1万元。 部分问题仍在进一步审查中。

医保研究员钟崇明认为,医保飞行检查符合监管趋势要求,具体工作框架更加清晰。 从此次发布的情况来看,医保部门并没有回避各类问题分布广、杂、长期。 将情况结果公开的最大原因是为了反映现状的客观性:医疗保险有规则、要求、协议保险理赔,医院有复杂而现实的医疗服务行为。

近年来,医保基金监管工作策略已确立、方向明确,各项工作逐步成熟、完善、有针对性。 例如,今年3月出台的《医疗保障基金飞行检查管理暂行办法》规定了触发飞行检查的5大条件。

此外,医保飞行检查也离不开支付方式的改革。 飞行检查还发现,部分医疗机构解散住院,药品、医用耗材购销、库存不符。 以及其他违反法律、法规的行为; 部分医疗机构存在虚构医疗服务项目的问题。

从某种意义上说,医保监管是大医改中的一个小闭环。 打击欺诈和保险诈骗已成为医保管理的底层逻辑之一。 医保部门会同有关部门按照职责分工,扎实细致管理。 医保监管也是内向的、自我建设的,包括制度建设。

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为什么医院不遵守医保的情况如此普遍?

其背后折射出哪些系统性问题?

医疗机构违反医保规定的比例之高令外界惊讶。 这是否意味着医疗机构经不起医保审核,必须一一抓? 医疗机构违规医保现象是否已成常态?

一位熟悉医保飞行检查的专业人士曾在实践中对上述医保违规行为及其对应的具体事项进行了解释。 违规收费是所有医疗机构的通病,其原因与细粒度的价格管理密切相关。 医疗服务的定价首先由物价局制定,而医疗服务项目的内容则由卫生健康委员会(当时的卫生部和卫生计生委)制定。 前者负责制定价格,后者无论价格如何都负责制定临床内容,从而形成管理的横断面; 另一方面,医疗机构(特别是大型医疗机构)的专家具有较强的专业能力。 从“临床思维”的角度,我们会按照自己的理解来收费。 这种“临床体系”与“价格体系”的差异,导致了一些“违规收费”的产生。 从根本上来说,是临床诊疗项目的内涵与诊疗项目的价格规范不一致。

关于医疗服务项目内容,国家发展改革委、卫生部、国家中医药管理局发布了《全国医疗服务价格项目规范(2012年版)》,对项目名称进行了明确界定、项目内容和定价单位。 定义。 但在医疗保险的实际管理过程中,发现不少地区医院仍然沿用2001版和2005版,且2001版的很多项目内容为空白,给医生解读内容留下了空间。物品本身。

“一般检查时,医保局都会按照当地版本进行检查,如果有空白项目内容,会优先检查最新版本,也就是2012年版本。” 上述专家表示,目前DRG/DIP改革中,医保与医院结算大多按照打包价结算,而医院与患者之间的结算仍继续按照项目结算。 医保检查医院时,大多会检查医院与患者的结算方式,即按项目收费是否规范,即项目内容是否符合《国家医疗服务价格项目规范》 ”。

临床诊疗制度与收费制度的偏差直接反映到诊所,演变为更直接的矛盾。 例如。 例如,甲状腺根治术的内容包括颊部切除、淋巴结清扫、喉返神经探查等。 临床上,医生做完三步后,就会下意识地按照三项收费。 事实上,从医疗收费的角度来看,这种行为可以判断为分解工程收费。 由于甲状腺癌根治术的项目内涵已包括3项,因此在统计中成为收费项目,即甲状腺癌根治术。

至于“将医保基金未涵盖的医疗费用纳入医保基金结算”是指现行国家医保目录中的部分药品会注明某些疾病限制或某类疾病的诊断不合格。有限的。 对于这部分,有一个“尾巴”,只有满足限制支付条件,医保基金才会支付使用药物所产生的费用。 但医疗机构将患者自行缴纳的部分纳入医保支付范围,造成违规行为。 这也是医疗机构今后需要关注的地方。

“调换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施”可能是医保在检查时发现部分医院开展了新技术、新项目,但没有在实际医疗收费项目中增加新项目,而是选择类似的商品进行付款。 收费。 “这些在检测方法学上尤其常见,医院的项目名称是正确的,但检测方法与目录不一致,可能会导致诊疗项目互换。”

申诉专家表示,按照正常流程医疗保险,医院其实应该为自己的创新技术申请单独的收费项目,但现实中医院申请起来往往困难重重,周期成本过长。

医院选择了迂回的方式报销新项目,殊不知自己踩到了医保违规的红线。 在上诉专家看来,虽然医保检查中发现问题的医院不少,但大多数并非管理者和医生故意违规,而是无意识的。 这也意味着医疗机构计费报销不合规的情况长期存在,且未得到重视。

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各省迎来医保飞行检查常态化,

检验手段更先进

除了国家层面的飞行检查外,地方层面的医疗保险飞行检查也进入常态化。 同时,各省医保部门在配合完成全国飞行检查的同时,积极完善省级飞行检查制度,定期对辖内各市定点医疗机构开展飞行检查。基础。 31个省份开展省级飞行检查,覆盖未接受国家飞行检查的省份。

申诉专家指出,原暗访组将在检查地区医保基金排名前10-20名的医疗机构中选取2家医疗机构进行现场检查。 目前的想法是在此基础上进行扩大,即将两家医疗机构现场检查中发现的问题同时扩大到整个检查区域的所有医疗机构,看看是否存在类似问题。

全年省级飞行检查共检查定点医疗机构2756家,查处违法违规定点医疗机构2413家,追缴医保基金19.8亿元,处以行政罚款1.6亿元,罚款1.6亿元。 1.5亿元。 各地医保部门根据省级飞行检查中发现问题的严重程度,进行约谈、责令整改、通报批评、暂停、终止医保服务协议、移送司法机关、纪检部门等处理。和监察机关的处罚。

随着医保部门医保稽查经验的积累,加上今年监管对大数据的重视,医保稽查的力度将会更大。 “医保基金监管常态化,强调专业分工、新技术应用、查处处罚意义明确。相当于:找对目标、选对枪子弹、过太阳”有一百步。” 钟崇明表示,各地医保局已对辖区内各城市开展定期检查。 对定点医疗机构进行突击检查,对整个医疗行业具有震慑作用。

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