武汉市职工基本医疗保险细则(征求意见稿)(全文)

武汉市职工基本医疗保险实施细则第一条  为保障我市职工基本医疗保险(以下简称“职工医保”)参保人员合法权益,根据《中华人民共和国社会保险法》《武汉市基本医疗保险办法》(武汉市人民政府令第313号)等有关规定,制定本细则。第五条  建立与职工医保配套的职工大额医疗保险等补充医疗保险制度。参加职工医保的企业,可根据实际情况建立企业补充医疗保险。

武汉市职工基本医疗保险实施细则

第一章 一般规定

第一条 为保障我市职工基本医疗保险(以下简称职工医疗保险)参保人员的合法权益,根据《中华人民共和国社会保险法》和《根据《武汉市基本医疗保险办法》(武汉市人民政府令第313号)等有关规定,制定本细则。

第二条 本细则适用于本市统筹范围内的用人单位及其职工、灵活就业人员、退休人员的职工医疗保险有关事项的管理。

第三条 职工医疗保险实行市级统筹,全市统一制度、统一政策,统一征缴、统一管理、统一服务。 建立与经济社会发展水平和职工医疗保险需求相适应的缴费待遇调整机制。

第四条 医疗保障行政部门负责职工医疗保险的管理; 医疗保障机构负责职工医疗保险的管理工作。

第五条 建立与职工医疗保险相配套的职工大额医疗保险等补充医疗保险制度。 参加职工医疗保险的企业可以根据实际情况建立企业补充医疗保险

第二章 基本医疗保险参加和缴纳

第六条 国家机关、企业事业单位、社会团体、有职工的个体工商户及其职工以及国家规定参加职工医疗保险的其他人员分红险,应当参加职工医疗保险,同时为员工参加大额医疗保险。 保险。

鼓励无职工的个体工商户、在用人单位未参加职工医疗保险的兼职职工以及其他灵活就业人员(以下统称灵活就业人员)参加本市无户籍职工医疗保险限制。 参加灵活就业人员职工医疗保险,原则上男性年满16周岁且不超过60周岁,女性年满16周岁且不超过55周岁。

第七条 用人单位应当自成立之日起30日内向医疗保障经办机构申请办理医疗保险登记。 用人单位医疗保险登记事项发生变更或者用人单位依法终止的,应当自变更或者终止之日起三十日内,到医疗保障经办机构办理医疗保险登记变更或者注销手续。

用人单位应当自用工之日起30日内,向医疗保险经办机构为其职工办理医疗保险登记。

参加职工医疗保险的灵活就业人员应当自行向医疗保障机构申请医疗保险登记。

第八条 职工医疗保险费由用人单位和职工按月缴纳。

员工以上一年度月平均工资为缴费基数。 职工无上年度月平均工资的,以当年月平均工资为缴费基数; 职工月平均工资或者月工资低于全省统一确定的社会保险缴费基数60%的,按照全省统一确定的社会保险缴费基数60%作为缴费基数。保险基础; 基数标准为300%的,以省统一确定的社会保险缴费基数标准的300%作为缴费基数。

职工按照本人缴费基数的2%缴纳职工医疗保险费,由所在单位从工资中代扣代缴。 用人单位以本单位职工缴费基数之和为缴费基数,按8%缴纳职工医疗保险费。 职工应当同时为职工缴纳大额医疗保险,由用人单位从职工工资中代​​扣代缴。

灵活就业人员按省统一确定的社会保险缴费基数月标准的6%按月缴纳职工医疗保险费。 灵活用工人员应同时为员工缴纳大额医疗保险,并由其自行​​缴纳。

第九条 用人单位应当按时、足额向税务机关缴纳职工医疗保险费。 除因不可抗力等法定原因外,职工医疗保险费不得缓缴、减缴。

职工医疗保险费可以按规定补充,具体补充缴费办法由市医疗保障行政部门另行制定。

第十条 用人单位及其职工应当按照规定缴纳职工医疗保险费和大额医疗保险费,参保人员自缴纳次月起享受医疗保险待遇。 不按照规定缴费的,参保人员自次月起停止享受医疗保险待遇。 因职工拖欠医疗保险费给参保人造成的损失,由用人单位承担。

第十一条 首次参加职工医疗保险的灵活就业人员,按规定连续缴纳六个月后,自第七个月起享受职工医疗保险待遇。

灵活就业人员暂停缴纳职工医疗保险费的,按照下列规定执行:

(一)连续三个月中断缴费的,医疗保障经办机构在补足中断缴费期间的医疗保险后,为职工补足中断缴费期间的医疗保险待遇;

(二)连续缴费中断三个月以上或一年内中断缴费四个月以上再次缴费的,视为首次参保。

(三)与用人单位参加职工医疗保险后,因与单位解除或者终止劳动关系而中断职工医疗保险的,自解除或者终止劳动关系之日起三个月(含处理月份)与单位关系或者用人单位终止缴纳职工医疗保险费的,以灵活就业人员身份参加职工医疗保险,并按照规定补足中断缴费期间职工医疗保险费的,支付中断期间的医疗保险待遇; 医疗保险福利; 参保六个月以上的,按规定连续缴纳六个月后,第七个月起可享受职工医疗保险待遇。

第十二条 参保人在本市职工医疗保险和居民保险保险两种制度之间转换的,给付等待期按照国家和省、市有关规定执行。 不得同时享受职工医疗保险和居民医疗保险待遇。

基本医疗保险关系跨统筹区转移的参保人员,待遇期限按照国家和省有关规定执行。

第十三条 职工达到法定退休年龄时,缴纳职工医疗保险费的年限(包括视同缴纳年限和实际缴纳年限)男性为三十年,实际缴纳年限为十年,累计缴纳年限女性的有效期为25年。 而实际缴费年限已满10年的,个人不再缴纳职工医疗保险费,应继续缴纳大额职工医疗保险。 按规定办理退休手续后,次月起即可享受退休人员医疗保险待遇。 缴费期限不符合本条规定的,本单位职工应当一次性补缴缴费期限; 灵活就业人员可以选择一次性补缴缴费期限,也可以继续按月缴费直至规定缴费期限,享受退休人员医疗保险待遇。 缴费期限的计算和补充办法按照本市有关规定执行。 一次性补缴期费不转入个人账户。

第十四条 国有困难企业、城镇集体困难企业退休人员参加职工医疗保险的,职工医疗保险费年度筹资标准为省统一确定的社会保险缴费基数标准的6%,可以按年一次性支付,也可以按月支付。 符合规定缴费期限的,不再缴纳职工医疗保险费,并按规定享受退休人员医疗保险待遇。

第三章 职工医疗保险基金

第十五条 职工基本医疗保险基金由下列基金组成:

(一)用人单位缴纳的职工医疗保险费;

(二)职工缴纳的职工医疗保险费;

(三)职工医疗保险基金利息;

(四)职工医疗保险费滞纳金;

(五)依法纳入职工医疗保险基金的其他资金。

第十六条 医疗保障机构应当为参加职工医疗保险的职工和退休人员建立个人账户。 以灵活就业人员身份参加职工医疗保险的,无需设立个人账户。

个人账户划转比例和使用管理按照省、市有关规定执行,具体办法由市医疗保障行政部门另行制定。

第十七条 职工医疗保险基金扣除划入个人账户后的部分,作为职工医疗保险统筹基金(以下简称统筹基金)。 总体基金中包括以下资金:

(一)统筹基金利息;

(二)统筹基金逾期罚款;

(三)依法列入统筹基金的其他资金。

第十八条 职工医疗保险基金实行国家统一的基金财务制度、会计制度和基金预决算管理制度。 职工医疗保险基金纳入社会保险基金财务专户管理,专款专用,不得挪用。

第十九条 职工医疗保险基金银行计息按照全国社会保险基金计息的有关规定执行。

第四章 职工医疗保险待遇

第二十条 参加职工医疗保险的,按照规定享受职工医疗保险整体待遇和个人账户待遇。 职工医疗保险整体待遇包括普通门诊治疗、慢性病及特殊疾病门诊治疗(以下简称“门诊慢性病及特殊疾病”)和住院治疗。 参加医疗保险的员工将同时享受大额员工医疗保险待遇。

第二十一条 职工医疗保险基金支付范围应当符合国家和省基本医疗保险药品、诊疗项目、医疗服务设施和支付标准的有关规定。

职工医保参保人员在定点医疗机构普通门诊或按照规定门诊慢性特殊疾病就诊,符合规定的医疗费用,按照有关规定由统筹基金支付我们城市的。

第二十二条 参加医疗保险的职工在定点医疗机构住院和门诊急诊抢救发生的符合基本医疗保险规定的医疗费用,按照下列规定支付:

(一)一年内医疗费用低于统筹基金起付标准的,由个人自行支付。

1.社区卫生服务中心(乡镇卫生院)、一级、二级、三级医疗机构起付标准分别为200元、400元、600元、800元。

2.一年内在一级、二级、三级医疗机构住院两次及以上的,统筹基金起付标准减半。 一年内在社区卫生服务中心(乡镇卫生院)住院两次及以上的,统筹基金起始缴费标准不减半; 执行高水平医疗机构统筹基金起付标准,不减半。

(二)医疗费用高于统筹基金最低支付标准的部分,由统筹基金和职工个人按照医疗机构级别按规定比例支付。 :

1、一级医疗机构和社区卫生服务中心(乡镇卫生院)缴纳统筹基金的92%,职工自缴8%;

2、二级医疗机构统筹基金支付89%,职工自付11%;

3、三级医疗机构统筹基金缴纳86%,职工个人缴纳14%。

享受最低生活保障的残疾人住院医疗费用无扣除标准,职工医保统筹基金缴费比例提高2%。

(三)定点医疗机构间转院按一次住院,执行高水平医疗机构统筹基金起付标准,转出、转入医疗机构住院缴费比例分别执行。

(四)一年内医疗保险,参保人员在普通门诊、门诊急诊救援等方面累计发生的保险保险限额为24万元(含医保统筹基金缴费和个人自费) 、门诊慢性特殊疾病、住院)。

统筹基金最低缴费标准、缴费比例、缴费限额的调整,由市医疗保障行政部门、市财政部门根据统筹基金缴费能力实施,报市人民政府需要批准。

第二十三条 职工医疗保险参保人员的基本医疗保险药品、诊疗项目、医疗服务设施范围内的医疗费用以及缴费中乙类药品、项目的医疗费用标准目录的,应先由个人缴纳10%(特殊情况按其规定),余款按照本细则第二十一条、第二十二条的规定办理。

对符合门诊慢性特殊疾病规定的,门诊慢性肾功能衰竭器官移植后抗排斥治疗和肾透析治疗符合基本医疗保险要求的医疗费用,统筹基金为87%在职人员、退休人员90%,个人按照在职人员13%、退休人员10%的比例分担相应医疗费用。

第二十四条 参保人员因下列情况在本市统筹范围以外的医疗机构普通门诊、慢性特病门诊、门诊急诊抢救和住院治疗所发生的医疗费用,按照第二十一条的规定执行:本细则第二十二条第二十三条:

已办理职工医疗保险安置、异地长期居住、异地长期居住的参保人员在安置地、长期居住地、长期居住地定点医疗机构发生的医疗费用医疗保障机构规定的名额。

除上述情况外,在本市统筹范围以外的医疗机构发生的医疗费用,先由个人支付医疗费用的10%,余下的按照《城市规划》的规定处理。本细则第二十一条、第二十二条、第二十三条。

第二十五条 下列医疗费用不由基本医疗保险基金支付:

(一)由工伤保险基金支付;

(2) 应由第三方承担;

(三)应由公共卫生部门承担;

(四)出国就医;

(五)身体健康、保健消费、健康检查;

(六)国家规定的基本医疗保险基金不予支付的其他费用。

除国家另有规定外,因重大疫情、灾害、重大事故发生的医疗费用,由同级人民政府结算。

第五章 医疗服务管理和费用结算

第二十六条 职工医疗保险和医疗服务实行定点管理。 市医疗保障机构应当按照本市统一的医疗保障定点管理政策,将职工医保医疗服务的相关管理要求和指标纳入服务协议。

第二十七条 参保人员凭电子医疗保险凭证或者社会保障卡到定点医疗机构就医、购药,符合规定的医疗费用通过医疗保险信息系统直接结算。 应当由个人承担的部分,由本人与定点医疗机构结算; 统筹基金应当支付的部分,由医疗保障机构和定点医疗机构结算。 参保人员异地就医的,按照国家、省、市有关规定执行。

第二十八条 加强医保基金预算管理,全面推进按疾病诊断组付费、按人头付费、按床日付费、按项目付费等多元医保付费方式改革。

第六章 监督管理

第二十九条 建立职工医疗保险基金风险预警和防控制度。 基金支付不足时,市医保部门应当会同市财政部门及时提出政策调整意见,报市人民政府批准后实施。

第三十条 建立职工医疗保险基金监督和社会监督机制,充分发挥政府有关部门、医疗保障机构的监督作用和社会各界的监督作用。

第三十一条 用人单位、医疗保障机构、定点医疗机构、参保人员违反国家有关法律、法规的,由医疗保障行政部门依照法律、法规的规定予以处理。 涉及有关部门的,医疗保障行政部门应当将此事移交有关部门处理。

第七章附则

第三十二条 退役人员、红军老战士、乙级以上革命伤残军人的医疗保障,按照现行规定执行。

第三十三条 在本市就业的农村居民按照本细则的规定参加职工医疗保险

第三十四条 “城中村”综合改造村改居养老保险参加养老保障的养老金领取者缴纳的住院医疗费用,折算为本人10年实际缴费年限。一年基本医疗保险,同时纳入基本医疗保险医疗保险缴费期间,享受相关住院基本医疗保险待遇。 按规定缴纳基本医疗保险后,可增加职工医保个人账户、普通门诊、慢性特病门诊的基本医疗保险待遇享受。

第三十五条 在我市就业的外国人应当按照本细则的规定参加职工医疗保险

第三十六条 本细则由市医疗保障局负责解释。

第三十七条 本细则自2023年1月1日起施行,有效期5年。

(湖北省武汉市)

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